申請人姓名

性別

照片

通信地址

上海市          路      弄    號    室

文化程度

郵政編碼

身份證號

聯系電話

申請考核

作業種類

申請考核

作業項目

用人單位組織機構代碼

單位聯系人

單位地址

上海市     區       路     號

聯系電話

是否委托考試機構辦理取證手續： □ 是    □ 否

工作簡歷

年  月至  年  月     單位：                   工種：     

年  月至  年  月     單位：                   工種：     

年  月至  年  月     單位：_________________  工種：______

培訓情況

用人單位意見

（必選項）

選擇單位類型

設計  制造   安裝   改造  維修   充裝   使用

□     □    □     □    □     □     □

考生身體狀況：     適應         不適應

安全教育和培訓：   有           無

申請項目實習經歷時間：        年        個月

（公章）

年　月　日 

相關材料

□  身份證(復印件，1份)

□  2寸正面免冠照片（2張）

□  畢業證書(復印件)或者學歷證明（1份）

□  其他

聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。

             申請人(簽字)：            日期：                                      

申請人姓名

性別

照片

文化程度

郵政編碼

通信地址

身份證號

聯系電話

申請復審

作業種類

申請復審

作業項目

原證書編號

第一次　　取證日期

是否申請延長下次復審期限：     □ 是    □ 否

是否委托考試機構辦理復審手續： □ 是    □ 否

用人單位組織機構代碼　

單位聯系人

單位地址

聯系電話

工作簡歷

培訓情況

是否有安全培訓證明                             有□   無□

用人單位意見（必選項）

選擇單位類型

設計  制造   安裝   改造  維修   充裝   使用

□     □    □     □    □     □     □

在復審期限內是否中斷所從事持證項目作業時間超過12個月

是□   否□

在復審期限內是否造成過事故                     是□   否□     

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 　月　 日

復審材料

□  《特種設備作業人員證》（原件）

□  特種設備作業人員安全培訓證明

□  其他

聲明：本人對所填寫的內容和所提交材料實質內容的真實性負責。

            申請人(簽字):             日期：